Презентация - "ЛЕКЦИЯ Заболевания щитовидной железы"

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК,
ПРОФЕССОР В. Н. ШИЛЕНОК
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


Лектор
Гецадзе Гела Нодарович
старший преподаватель кафедры факультетской хирургии

Самые первые упоминания о
зобе
и кретинизме
относятся к древним цивилизациям, таким как Китайская и Индийская культуры, и затем Античная Греция и Рим.

На портрете кисти русского художника Антонова (середина XIX века) - девушка с апатичным выражением лица.
На ее шее заметно утолщение.

Франческо ди Джентили
Мадонна с младенцем
(XV век).


У мадонны отчётливо виден зоб, а у младенца — все признаки тяжелого гипотиреоза.

Фрески 12-15 века. Сербия.

На акварели художника Альмераса (начало XIX века) изображена слабоумная женщина с огромным зобом.

"Кретинизм"
Иллюстрация к книге
"Зоб для практических врачей и хирургов" Франца Игнаца Киллихеса,Прага,
1821 год

Закладка щитовидной железы формируется у плода человека на
16-17 день внутриутробного развития в виде скопления энтодермальных клеток у корня языка.

К концу 4-й недели зачаток щитовидной железы принимает форму полости, соединенной с глоткой только за счет узкого отверстия на корне языка, известного под названием щитовидно-язычного протока.

К 16-17 неделям щитовидная железа плода уже
полностью дифференцирована.

Щитовидные железы плодов
21-32 - недельного возраста
характеризуются высокой функциональной активностью:
появляются признаки отслаивания эпителия, резорбции коллоида; фолликулярный эпителий в правой доле достигает наивысших размеров.

Эктопическая локализация ткани щитовидной железы:
а -нижнечелюстная; б - подъязычная киста; в - предгортанная; г - язычная; д -подъязычная; е - в просвете трахеи, ж - позади грудины (в верхнем средостении).

Основную массу коллоида составляет тиреоглобулин, секретируемый тироцитами в просвете фолликула.

ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ НИЗКАЯ АКТИВНОСТЬ

Гистологическое строение
Клетки паренхимы
Различают три типа клеток:
А, В и С.
Основную массу
клеток паренхимы составляют тироциты
(фолликулярные или А-клетки).

1 - парафолликулярная клетка в межфолликулярной локализации; 2 парафолликулярная клетка в интраэпителиальной локализации;
3 -фолликулярная клетка; 4 - базальная клетка; 5 - светлая фолликулярная клетка; 6 -эпителиальная почка, возникающая в результате размножения базальных клеток; 7 - базальная мембрана фолликула.

1 - парафолликулярная клетка в межфолликулярной локализации; 2 парафолликулярная клетка в интраэпителиальной локализации;
3 -фолликулярная клетка; 4 - базальная клетка; 5 - светлая фолликулярная клетка; 6 -эпителиальная почка, возникающая в результате размножения базальных клеток; 7 - базальная мембрана фолликула.
(поглощение радиоактивного йода, характерное для фолликулярных клеток)

В-клетки
(клетки Ашкенази-Гюртля)
- крупнее тироцитов, имеют эозинофильную цитоплазму и округлое центрально расположенное ядро.
Впервые В-клетки появляются в возрасте 14-16 лет. В большом количестве они встречаются у людей в возрасте 50-60 лет.

В-клетки
(клетки Ашкенази-Гюртля)
В цитоплазме этих клеток обнаружены биогенные амины, в том числе серотонин.

Парафолликулярные или
С-клетки
(в русской транскрипции К-клетки) отличаются от тироцитов
отсутствием способности поглощать йод.
Они обеспечивают
синтез кальцитонина - гормона, участвующего в обмене кальция в организме.

Капиллярная сеть фолликулов

Щитовидная железа (glandula thyroidea)
непарный эндокринный орган, функция которого регулируется центральной нервной системой и
тиреотропным гормоном
передней доли гипофиза.

ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Тироксин (Т4)
Трийодтиронин (Т3)
Тирокальциотонин
Катакальцин
Соматостатин

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Осмотр
Ощупывание (пальпация)
Осмотр голосовых связок
Сканирование
УЗИ
Пункционная биопсия

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА
по форме - диффузный, узловой

по функции - гипертиреоидный,
эутиреоидный,
гипотиреоидный
по размерам - I и II степень (раньше 5 степеней)

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА,
(ВОЗ, 2001)

ЭТИОЛОГИЯ
Дефицит йода в биосфере - основная причина
Факторы, способствующие развитию зоба:
1. Поступление в организм различных струмогенных веществ (тиоционаты и др.) и йода в недоступной для всасывания форме (при высоком содержании в воде и почве гуминовых веществ)
2. Наследственные нарушения йодного обмена, приводящие к относительной йодной недостаточности.

ЭТИОЛОГИЯ
Дефицит йода в биосфере - основная причина
3. Бактериальная и глистная загрязненность окружающей среды - токсико-инфекционная теория Мак-Каррисона, тяжелые социальные условия.
4. Интеркуррентные заболевания.
5. Определенные физиологические состояния организма (пубертатный период, беременность, лактация).
6. Увеличение или уменьшение содержания в биосфере кобальта, молибдена, меди, цинка, ртути, кальция.

Диффузный токсический (гипертироидный)
зоб
(болезнь Грэйвса, базедова болезнь, болезнь Пери)

— заболевание, вызванное избыточной секрецией ТГ под влиянием тироидстимулирующих антител
диффузно увеличенной щитовидной железой.

Первое упоминание о сочетании тахикардии, зоба и экзофтальма
у больного принадлежит Пери (1786), которое было опубликовано в 1825 г.
Описание этого заболевания принадлежит Грэйвсу (1835) и фон Базедову (1840).

Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 30—40 лет.
ДТЗ чаще встречается среди женщин, и отношение больных женского пола к мужскому составляет более
5:1
(причина такого различия неизвестна)

ДТЗ
имеет наследственный характер
и приблизительно у 70 % больных один или два члена семьи в анамнезе имеют указания на АЗЩЖ.

Офтальмопатия
более чем у 80 % больных манифестирует через 16—18 мес
после начала гипертироза

жалобы
на общую и мышечную слабость,
быструю утомляемость,
одышку даже при незначительной физической нагрузке,
повышенную раздражительность,
нервозность,
рассеянность,
плаксивость и легкую возбудимость,
дрожание кистей рук,
нарушение сна, иногда бессонницу,

жалобы
чувство жара,
потливость,
субфебрильное повышение температуры тела,
плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды,
повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание,
диарею,
нарушение менструального цикла,
сердцебиения, иногда боли в области сердца, колющего или сжимающего характера,
нарушение сердечного ритма в виде пароксизмов или постоянной формы мерцательной тахиаритмии.

Больные плохо переносят жару, и перегревание на солнце может быть причиной как развития заболевания, так и резкого обострения его течения.

Наличие дрожания можно подтвердить следующими приемами:
положив на пальцы вытянутых рук листок бумаги
попросив больного взять в руку пустую чайную чашку, стоящую на блюдце.

глазные симптомы:

Кохера,
Грефе,
Мебиуса,
Жофруа,
Еллинека,
Штельвага,
Дальримпля,
Боткина и др.

Классификация тяжести гипертироза при ДТЗ
Гипертироз легкой, или I, степени
незначительное снижение трудоспособности,
нерезко выраженна симптоматика,
снижение массы тела (3—4 кг от идеальной)
пульс не более 100 в минуту,
основной обмен не превышает + 30 %,
признаков нарушения функции других органов и систем нет.

Гипертироз средней, или II степени
отчетливо выраженная симптоматика при значительной потере массы тела,
нарушения функции желудочно-кишечного тракта,
тахикардия 100—120 в минуту с эпизодами нарушения ритма,
основной обмен от +30 до +60 %.

При тяжелом или гипертирозе III степени
наблюдаются выраженный дефицит массы тела
тахикардия свыше 120 в минуту,
нередко мерцательная аритмия и другие нарушения ритма сердечной деятельности (транзиторной или постоянной)
признаки сердечной недостаточности
значительная потеря трудоспособности, вплоть до невозможности выполнения обычных обязанностей по работе

снижение массы тела, превышающее 10 кг
наличие клинических и/или лабораторных признаков нарушения функции печени и недостаточности функции коры надпочечников,
нарушение функции ЦНС вплоть до развития психоза
нарушения углеводного обмена, костно-мышечной и других систем.
Основной обмен превышает +60 %.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Диффузный токсический зоб -
субтотальная резекция щитовидной
железы по О.В.Николаеву

Эндемический зоб -
1) операция Кохера
2) интракапсулярные операции

ОСЛОЖНЕНИЯ
Воздушная эмболия
Кровотечение
Повреждение верхнего(-их) гортанного нерва
Повреждение nervus recuriens
Тиреотоксический криз
Гипопаратиреоз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПРОВОДИТСЯ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ:
Узловой зоб
Хронический тиреоидит Риделя
Хронический тиреоидит де Кервена
Гнойный тиреоидит
Туберкулез, эхинококк, сифилис щитовидной железы
Лимфогрануломатоз
Неспецифический лимфаденит шеи

ТИРЕОИДИТ -
воспаление щитовидной железы
(острый, подострый, хронический)

СТРУМИТ -
воспаление зобноизмененной
щитовидной железы
(острый, подострый, хронический).

СИМПТОМЫ ОСТРОГО ТИРЕОИДИТА
Общие: слабость, головная боль, бессонница, гектическая температура, нейтрофилез, со сдвигом влево.
Местные: гиперемия кожи, размягчение и флюктуация, болезненность усиливается при запрокидывании головы и уменьшается при cгибании, одутловатость лица, цианоз
Исходы: проходит бесследно, абсцедирует наружу или в средостение, гипотиреоз или гипертиреоз.

СТРУМА ХАСИМОТО (1912)
АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ
Встречается преимущественно у женщин.
Клиника.
Струма небольших размеров, диффузная, плотная. Явление умеренного тиреотоксикоза. Лимфоцитоз.
Гистологически: лимфоидная инфильтрация, бледные клетки Хюртля.

СТРУМА ХАСИМОТО (1912)
АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ
Исход: гипотиреоз

Лечение: кортикостероиды, L-тироксин, салицилаты, иммунотерапия, операция?.

ЗОБ РИДЕЛЯ (1896)
ЖЕЛЕЗОПОДОБНЫЙ ЗОБ. ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ
2/3 больных женщины.
Инфильтрация охватывает не только железу, но и окружающие ткани, поэтому возникают признаки синдрома сдавления: кашель, нарушение дыхания и глотания. Иногда наступает асфиксия. В начале заболевания - скоропроходящий гипертиреоидизм.
Лечение оперативное - биопсия и резекция перешейка.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Папиллярная карцинома (80% всех раков у детей и 60% у взрослых, у женщин в 2 раза чаще)
Фолликулярная карцинома (25% раков, у женщин в 2 раза чаще, возраст старше 40 лет)
Медуллярный рак (5% всех раков)

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Анапластическая карцинома (10% всех раков, фатальный исход в течение нескольких месяцев)
Лимфосаркома (лимфома) - 1%

ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Заместительная терапия
Супрессивная (подавляющая) терапия [ при раке ]
Терапия радиоактивным йодом
[ при зобе Базедова – Грейвса или отдаленных метастазах рака ]